על פי סעיף 22 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981, על המבוטח לדווח על מקרה הביטוח מיד לאחר שהוא יודע על כך. ולכן יש להקדים ולהגיש את התביעה לתגמולי ביטוח למבוטח סיעודי לאחר מותו. יש לצרף לתביעה תעודת פטירה, צו לקיום צוואה או צו ירושה. בתביעה, חשוב לציין את המועד שבו החל המבוטח להיות סיעודי ואת תאריך הפטירה. כך ניתן להגדיר את משך הזמן וגובה הפיצוי הנדרש, ולהבטיח כי המוטב או היורשים יקבלו את הפיצוי המגיע להם למרות פטירתו של המבוטח.
בנוסף, יש להמציא סימוכין בעת פניה לחברת הביטוח ב- תעודות ומסמכים רפואיים המאשרים את מצבו הסיעודי של המבוטח. כולל תיעוד רפואי מקופות החולים ובתי החולים, החלטות של המוסד לביטוח לאומי, וכל מסמך נוסף שיכול להוכיח את מצבו הסיעודי של המבוטח.
מענה מחברת הביטוח
כאמור, אנו ממליצים שלא להשתהות בפנייתכם לחברת הביטוח ולפנות אליה באופן מידי. כאשר כל המסמכים הנדרשים הוגשו, חברת הביטוח תהיה חייבת לבחון את התביעה ולהודיע על האישור או הדחייה תוך 30 ימים מיום קבלת כל המסמכים הנדרשים לבדיקת זכאותו של המבוטח. אם תביעת הסיעוד נדחית, חברת הביטוח צריכה לספק הסבר מפורט אשר יחייב אותה בבית המשפט.
בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח ואישורו של בית המשפט העליון, חברת הביטוח לא יכולה להוסיף טיעוני דחייה חדשים מעבר לאלו שהוצגו במכתב הדחייה המקורי.
הגשת התביעה לבית המשפט
במקרה של דחיית תביעת תגמולי ביטוח (פיצוי כספי (למבוטח סיעודי לאחר מותו, עומדות בפני המשפחה שתי אפשרויות- הגשת תביעה לבית המשפט או ערעור על דחיית תביעה. מומלץ לשוחח עם עורך דין בתחום תביעות סיעוד ולשקול את האופציה של הגשת תביעה בבית המשפט. כפי שציינו, העברת הסכסוך לסדר יום המשפטי- הגשת תביעה לבית משפט- יכול לחייב את חברת הביטוח להציג את טענותיה בבית המשפט הדן בנושא, ומונע מחברת הביטוח להוסיף טיעונים חדשים. אך, שימו לב- בעת הגשת ערעור על תביעת סיעוד לחברת הביטוח, יתאפשר לחברת הביטוח להוסיף טענות חדשות ובעצם לשפר את הטענות המקוריות שלה. לכן ההמלצה היא לפנות לעורך דין העוסק בתחום תביעות סיעוד, ובכך להגדיל את הסיכוי להוכיח כי דחיית חברת הביטוח לא מוצדקת ובלתי מבוססת ולקבל את הפיצוי שעליו סוכם.
טענות הדחייה מטעם חברות הביטוח מגוונות, לדוגמא, דחייה בטענה שלא התקיים מקרה ביטוחי. דוגמה זאת יכולה להיטען כאשר המבוטח לא עומד בכל התנאים הנדרשים להגדרת תשוש נפש, או שהוא לא זקוק לעזרת הזולת ב-3 מתוך 6 פעולות היום יום. בנוסף, חברות הביטוח מתירות לעצמן לטעון שהן פטורות בטענה על אי גילוי מצבו הרפואי של המבוטח, כלומר, המבוטח לא גילה על מצבו הבריאותי בעת הצטרפותו לביטוח. במקרים כאלה, חברות הביטוח מרשות לעצמן לטעון שהן פטורות מתשלום.
חריג בפוליסת ביטוח סיעודי מתייחס למצב בו המבוטח נמצא במצב סיעודי, אך הסיבה למצבו הסיעודי היא אירוע אשר נחשב למוחרג בפוליסה, כמו תאונת דרכים, תאונת עבודה או פעילות איבה (ישנם גם חריגים נוספים בפוליסה). על פי זאת, חברת הביטוח תתיר לעצמה לטעון כי היא פטורה מתשלום. מקרה נוסף הוא במצב סיעודי שלא התחיל אצל החברה, ומתייחס למצב בו המבוטח נמצא במצב סיעודי, אך התחלת מצבו הסיעוד התרחשה לפני תחילת כיסוי הביטוח בחברת הביטוח. במקרים כאלה חברת הביטוח רשאית לטעון שהיא פטורה מתשלום. אולם בפועל במקרים רבים הטענות של חברת הביטוח אינן מבוססות ואף אינן נכונות. טענה נוספת לדחייה היא במקרה בו המבוטח עבר מחברת ביטוח אחת לחברת ביטוח אחרת. מבוטחי קופת החולים מכבי היו מבוטחים עד ליום 1.1.19 בחברת כלל וממועד זה היו מבוטחים בחברת הפניקס. מעבר זה יצר מצב בו מבוטחים רבים הפונים לפניקס נדרשים להעביר את תביעתם לחברת כלל. אך בעת פנייתם לחברת הביטוח כלל, זו טוענת כי בשל מועד תביעתם, התביעה נידחת בשל התיישנות. כך למעשה שתי חברות הביטוח מרשות לעצמן לנסות לטעון שהן פטורות מתשלום למרות מצבו הסיעודי של המבוטח.
התיישנות התביעה
חברת הביטוח כלל מציגה טענה לדחיית התביעות-המועד המאוחר שבו הוגשו התביעות. טענה זו נובעת מתוך כך שהתביעות חלות תחת מועד ההתיישנות. במובן מסוים, שתי חברות הביטוח רשאיות לטעון שהן פטורות מתשלום במרוץ ההתיישנות המתמשך.למעשה, בכל חודש בו המבוטח נמצא במצב סיעודי, הוא רשאי לתבוע פיצויים על פי הפוליסה. אך חוק תקופת התיישנות מחייב תוקף של עד 3 שנים, ולכן ניתן להגיש תביעה רק עבור 36 החודשים האחרונים בהם המבוטח היה במצב סיעודי. כמו כן לא ניתן לתבוע עבור דבר כאשר יעברו 3 שנים מהפטירה של המבוטח. במקרים של פוליסות חדשות שנמכרו או חודשו לאחר יום 25 בנובמבר 2020, ניתן יהיה לתבוע עד 5 שנים אחורה.
הפסקת מרוץ התיישנות היא אפשרית באמצעות התחייבות כתובה ומפורשת של חברת הביטוח שלא להעלות טענה זו בעתיד או בעקבות העברת התביעה לבית המשפט. חשוב להבין שפנייה לחברת הביטוח לא עוצרת את מרוץ התיישנות, וחוסר הידיעה של המבוטחים במקרים אלו מאפשר לחברת הביטוח לנצל זאת למעשה ולהתנהל באופן של "בזבוז זמן" בעת ניהול ההליכים. בשל כך חשוב להכיר את דרכי הפסקת מרוץ ההתיישנות.
מצבי סיעוד המזכים בפיצוי
מצב סיעודי המזכה בפיצוי כאשר מגישים תביעות סיעוד לאחר מות המובטח, הוא אתגר הואיל ונדרש להוכיח כי המבוטח היה במצב סיעודי בעת התקופה המזכה מבלי שיש אפשרות לבדוק אותו בזמן אמת ונדרש להסתמך על תיעוד רפואי בלבד. ההגדרה במרבית הפוליסות למצב סיעודי היא של מי שאינו מסוגל לבצע את הפעולות החיוניות לקיום יומיומי או של מי שמצוי במצב של תשישות נפש. הוגדרו פעולות חיוניות על ידי הפיקוח על הביטוח כקריטריונים מזכים לעניין פעולות היום יום (ADL), ונקבע כי חוסר יכולת לבצע 3 מתוך 6 הפעולות מזכות את המבוטח בתגמולי הסיעוד שנקבעו בפוליסה כאשר הפעולות הוגדרו כדלקמן:
בשל הפרטים המוגדרים בפוליסת ביטוח סיעוד, ניתן לזהות מצבים סיעודיים המזכים בהכרה בפעולות, והם כוללים:
להתלבש ולהתפשט – סיוע מהזולת להכניס רגליים למכנסים, לכפתר את החולצה או להעבירה מעל הראש, לשים חזייה, לגרוב גרבים ולשרוך נעליים וכל עזרה אחרת שנדרשת להשלמת ההלבשה או ההפשטה.
לקום ולשכב – מדובר למעשה ב-2 פעולות שאחת מהן מספיקה כדי לזכות בנקודת ADL : צורך בעזרת האחר כדי להתרומם ממצב של שכיבה לישיבה.צורך בעזרת האחר כדי להתרומם ממצב ישיבה על מיטה, כורסה, כסא גלגלים למצב של עמידה.
להתרחץ – מדובר למעשה ב-3 פעולות שאחת מהן מספיקה כדי לזכות בנקודת ADL : אי יציבות וצורך בסיוע והשגחה בכניסה ויציאה מחדר הרחצה בשל סכנה לנפילה.צורך בעזרת האחר על מנת להצליח לסבן את כל החלק העליון של הגוף כולל הגב. צורך בעזרת האחר על מנת להצליח לסבן את כל החלק התחתון של הגוף כולל כפות הרגלים.
לאכול ולשתות – סיוע של הזול על מנת להכניס מזון או שתיה מהצלחת או מכוס לפה. למשל כדי למנוע שפיכת המזון על המבוטח בשל רעד ממחלת פרקינסון (ויכול להיות מכל סיבה אחרת).
התניידות – תמיכה של הזולת על מנת ללכת או עזרה מאדם אחר על מנת להניע כיסא גלגלים.
לשלוט על סוגרים – צורך בשימוש במוצרי ספיגה שונים בשל בריחת צואה או בריחת שתן מכל סיבה שהיא גם אם המבוטח לא מצליח להגיע בזמן לשירותים. גם שימוש בסטומה או בקטטר מזכה בניקוד לפעולה.
כאמור, כדי להיות זכאים לתגמולים מחברת הביטוח, יש להוכיח שהמבוטח היה זקוק לעזרה בפעולות היום יום. אולם גם במצב בו תוכלו להוכיח כי המבוטח בביטוח סיעודי סבל מתשישות נפש, בהתאם להגדרה שנקבעה בפוליסה, תהיו זכאים לתגמולים מחברת הביטוח. תשישות נפש היא מצב בו למבוטח יש אבחנה של רופא מומחה בתחום המעידה על פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.
במקרה של פטירת מבוטח שהיה סיעודי ובעל פוליסה או פוליסות סיעוד אך לא התקבלו פיצויים- מומלץ להיוועץ עם עורך דין המתמחה בתחום תביעות סיעוד ולהחליט האם להגיש את התביעה לבית המשפט. רוב עורכי הדין יתנו ייעוץ ראשוני ללא תשלום וללא התחייבות.
