הגברת הפיקוח: כיצד רשות שוק ההון בישראל שואפת לשפר את ביטוח סיעודי לטווח ארוך

ביטוח סיעודי בישראל הפך לנושא שנוי במחלוקת, בעיקר בשל מספר גבוה של דחיות תביעות וציוני השירות הנמוכים המאפיינים את הענף. תחום הביטוח נשלט על ידי ארבע חברות גדולות והן מטפלות בכ-16,000 תביעות בשנה. מדאיג מכך, חלק ניכר מהתביעות הללו נדחות.
תחום ביטוח זה מורכב, ודורש מומחיות ייחודית על מנת להעריך כל תביעה באופן מדויק. התהליך כולל הערכת יכולת תפקודית של הפרט, משימה שאינה פשוטה ומחייבת הבנה מקצועית של שיטות הבדיקה ויכולת לשלב ממצאים מגופים שונים כגון המוסד לביטוח לאומי.
שיעור דחיית התביעות הגבוה מדאיג, שכן הוא מעיד על כך שצרכיהם של רבים מבעלי הפוליסות אינם נענים. הדבר בעייתי במיוחד בהתחשב בכך שרוב בעלי הפוליסות הללו הם קשישים, אשר מתמודדים פעמים רבות עם מצבים בריאותיים ותפקודיים מאתגרים ומורכבים. דחיית תביעותיהם עלולה להוביל לקשיים כלכליים ולמצוקה רגשית, ולהחריף את מצבם הקשה ממילא.
על הבעיה מתווסף גם ציון השירות הנמוך בענף. במדד שירותי ביטוח סיעודי של רשות שוק ההון, עמד הציון הממוצע של החברות הפועלות בתחום על 68 בלבד. מדובר בציון נמוך בהשוואה לתחומי ביטוח אחרים, ומעיד על אי שביעות רצון כללית בקרב המבוטחים. שילוב זה של דחיות תביעות גבוהות ושביעות רצון נמוכה משירות מדגיש את הצורך הדחוף בשינוי בענף.

תגובת רשות שוק ההון
בתגובה לדאגות המתמשכות הללו, נקטה רשות שוק ההון בפעולה החלטית. בהכירה בצורך במנגנון פיקוח קפדני ועקבי יותר, פיתחה הרשות שיטה חדשה של פיקוח רציף. זה כולל מערכת של ביקורות רבעוניות, שבהן מדגם מייצג של תביעות שנדחו על ידי חברות הביטוח עובר בדיקה יסודית.
מטרתן של ביקורות אלה היא כפולה. ראשית, הם נועדו להבטיח שבדיקת כל תביעה תתבצע במקצועיות וברגישות הנדרשות. בהתחשב במורכבות של הערכת היכולת התפקודית של אדם, הרשות סבורה שזהו היבט קריטי בתהליך התביעות. שנית, ביקורות אלה נועדו לשמור על עין פקוחה על תהליך הסדרת התביעות בכללותו. על ידי ניטור התהליך על בסיס קבוע, מקווה הרשות לזהות במהירות כל כשלים או הפרות של החוק, ולאפשר פעולת תיקון מהירה.
גישה חדשה זו משקפת את מחויבות הרשות לשיפור השירות הניתן למבוטחים. על ידי הידוק הפיקוח על תביעות ביטוח סיעודי, שואפת הרשות להבטיח טיפול הוגן ויעיל יותר במקרים אלה.

תהליך היישום
רשות שוק ההון גיבשה גישה שיטתית לשיפור תהליך הטיפול בתביעות. הם הונחו חברות הביטוח לספק נתונים על תביעות ביטוח סיעודי שטופלו במחצית הראשונה של שנת 2018. זוהי לא בקשה חד פעמית; צפוי מחברות לציית להליך זה באופן שוטף בכל רבעון.
תהליך הביקורת עצמו נועד להיות יסודי ועקבי. הוא יבוצע באמצעות דגימה מתמשכת של תביעות שטופלו על ידי החברות לאורך תקופת הביקורת. המטרה היא לפקח באופן רציף על תהליך הסדרת התביעות של החברות, ובכך לאפשר לרשות לזהות ולתקן כל כשלים והפרות של החוק במהירות רבה יותר.
כדי להבטיח אובייקטיביות ויעילות, הביקורות יבוצעו על ידי משרד רואי חשבון חיצוני. מעורבות חיצונית זו חיונית לשמירה על נייטרליות ולהבאת מומחיות שעשויה שלא להיות זמינה ברשות. גישה זו היא שינוי ניכר משיטת הביקורות הספורדיות הקודמת בחברות נבחרות, שהתגלתה כגוזלת זמן ופחות יעילה.
מערכת חדשה זו נועדה לשמור על הרשות מעודכנת בכל רגע נתון במצבם של תובעי ביטוח סיעודי. זהו צעד יזום, שמתמקד לא רק בזיהוי הבעיות אלא גם ביישום פתרונות בזמן. הרשות סבורה כי שינוי אסטרטגי זה בניטור יביא לשיפור משמעותי בתהליך הטיפול בתביעות, ויטיב בסופו של דבר עם המבוטחים.

תוצאות צפויות ואתגרים
ההידוק בפיקוח של רשות שוק ההון על תביעות ביטוח סיעודי צפוי להביא לשינויים חיוביים בענף. אחת התוצאות הצפויות העיקריות היא הפחתה בשיעורי הדחייה הגבוהים של תביעות. על ידי שמירה על עין פקוחה על תהליך הסדרת התביעות, הרשות מקווה להבטיח שכל תביעה תיבחן במקצועיות וברגישות הנדרשות. הדבר עשוי להביא לאישור של תביעות נוספות, ובכך להיטיב עם המבוטחים.
תוצאה צפויה נוספת היא שיפור בציון השירות. בהתחשב באי שביעות הרצון הנוכחית מהשירות במגזר, ייתכן שהתערבות הרשות תדחוף את חברות הביטוח להעלות את הסטנדרטים שלהן ולספק שירות טוב יותר למבוטחים.
עם זאת, יישום גישה חדשה זו אינו נטול אתגרים. המורכבות של הערכת תביעות ביטוח סיעודי עלולה להקשות על שמירה על לוח הזמנים המתוכנן לביקורת רבעונית. בנוסף, התנגדות מצד חברות הביטוח עלולה להאט את התהליך.
יתר על כן, בעוד שהביקורות עשויות לסייע בהפחתת שיעורי דחיית התביעות, ייתכן שהן לא ימנעו את הבעיה לחלוטין. ייתכן שחלק מהתביעות עדיין יידחו עקב גורמים שאינם בשליטת תהליך הביקורת, כגון תנאי הפוליסה.
בסך הכל, למרות האתגרים הפוטנציאליים, הפיקוח המוגבר של הרשות מבטיח סיכוי לשיפור ענף ביטוח הסיעוד הן עבור הענף והן עבור המבוטחים.

לאור שיעורי הדחייה הגבוהים וציוני השירות הנמוכים בתחום ביטוח הסיעוד, יוזמת רשות שוק ההון מסמנת שינוי ראוי לציון. באמצעות ביצוע ביקורות רבעוניות על תביעות שנדחו, הרשות שואפת להבטיח את המקצועיות והרגישות בטיפול בתביעות. האופי המתמשך של תהליך זה נועד לספק פיקוח מתמשך וזיהוי מהיר של כל כשלים או הפרות בהסדרת תביעות. גישה זו עשויה להשפיע באופן משמעותי על תחום הביטוח, ולהוביל לשיפור השירות ולאחריות מוגברת בענף. בעוד הרשות מתמודדת עם אתגרים אפשריים במאמץ זה, התוצאות עשויות לעצב את עתיד ביטוח הסיעוד בישראל.